Mini Trail des Vallées du Chevalier
Bulletin d'inscription

Merci de remplir tous les champs marqués d'une *
* Nom :
* Prénom :
Plus connu(e) sous le pseudo :
Sexe : M F
* Adresse :
* Code Postal :
* Lieu de résidence :
Pays :
         Si "Autre pays", spécifiez-le :
* Téléphone :
*Email :
* Année de Naissance :
 19
Club :
 


Je verse la somme de 10 € sur le compte du Running Club Namur ASBL rue du Grand Feu, 68 5004 Bouge (Belgique) 732-0032135-79
IBAN : BE58 7320 0321 3579
BIC : CREGBEBB


Au cas où vous auriez des difficultés à vous inscrire par le formulaire ci-dessus,
vous pouvez m'envoyer un courriel avec les informations reprises sur le formulaire.